Acretismo

Após a expulsão do bebê, normalmente a placenta se desprende da parede uterina com certa facilidade, no entanto quando ela se encontra anormalmente aderida além da camada superficial interna do útero, dificultando sua expulsão do útero, temos então um acretismo placentário.

A placenta acreta resulta em uma passagem atrasada da placenta, a sua funcionalidade permance normal, mas há um atraso na passagem da placenta, por conta dessa aderência normal da placenta além dos limites da parede uterina.

O quanto a placenta está aderida ao útero define a sua classificação:

Acretismo FOCAL ou placenta acreta adere ao miométrio, é a menos grave e corresponde a 80% dos casos de acretismo;
Acretismo PARCIAL ou placenta increta, invade o miométrio, tem gravidade intermediária e corresponde a 15% dos casos de acretismo;
Acretismo TOTAL ou placenta percreta, ultrapassa o miométrio e pode alcançar orgãos vizinhos como bexiga e os paramétrios, que é a mais grave de todas e corresponde a 5% dos casos de acretismo.

Fatores de risco

Os fatores de risco que podem resultar no acretismo são:

Cirurgia uterina prévia (cesárea, curetagem uterina, miomectomia, cirurgia vídeo-histeroscópica, etc…);
Placenta Prévia;
Idade materna superior à 35 anos;
Multiparidade (o risco aumenta à medida que a paridade aumenta);
Miomas submucosos;
Lesões endometriais, como a síndrome de Asherman;
Irradiação pélvica;
Ablação endometrial;
Embolização uterina.

De todos esses fatores o com maior risco de acretismo, são as cirurgias uterinas prévias, com o aumento das cesáreas a incidência de acretismo aumentou mais de 20 vezes em relação aos últimos anos.

Nas mulheres que têm placenta prévia, o risco de placenta acreta aumenta de aproximadamente 10% em caso de uma cesariana para 60% no caso de mais de 4 cesarianas. Para mulheres sem placenta prévia, ter tido uma cesariana anterior aumenta um pouco o risco (de < 1% para até 4 cesarianas). Geralmente se observa que quanto maior o número de cesáreas prévias maior o risco de placenta prévia e consequentemente maior risco de acretismo placentário e isso ocorre pela deficiência de decídua basal na zona da cicatriz uterina

Sintomas do Acretismo

Normalmente o acretismo não apresenta sintomas ao longo da gestação, ele é diagnosticado no pré-natal através das ultrassonografias de rotina e através do histórico de fatores de risco que a paciente possa ter, que fará com que o médico investigue melhor para confirmar ou descartar a possibilidade de acretismo.

A avaliação completa do acretismo é feita por ultrassonografia (transvaginal ou transabdominal) sendo realizada periodicamente ao longo da gestação, iniciando em 20 a 24 semanas. Se a ultrassonografia B-modo (escala de cinzas) é inconclusiva, é solicitado então uma ressonância magnética com Doppler, pois através desse exame é possível caracterizar o tipo de acretismo (focal, parcial ou total) e a invasão de estruturas vizinhas caso confirme-se o acretismo.

Em casos que não houve suspeita de acretismo ao longo da gestação, observa-se na hora do parto os seguintes sintomas:

Sangramento vaginal abundante durante a separação manual da placenta após o parto do bebê;
Não dequitação da placenta depois de 30 minutos do nascimento do bebê;
Nas tentativas de remoção manual da placenta, não conseguem criar um plano de separação;
A tração placentária provoca hemorragia intensa.

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Quais os riscos de acretismo durante a gestação?

O acretismo está associado a graves hemorragias no momento do parto, em particular se houver esforços para tentar retirar a placenta. Como o fluxo sanguíneo que chega ao útero é de cerca de meio litro por minuto, o volume de sangue perdido é imenso e muito rápido, e a situação se agrava muito se a equipe médica não consegue repor de forma eficaz na mesma rapidez que o sangue é perdido, o que pode levar a paciente ao choque e até mesmo ao óbito.

Portanto um bom pré-natal é fundamental no caso do acretismo, pois da suspeita até o diagnóstico, permite que a gestante seja encaminhada a um centro especializado no tratamento cirúrgico desta grave condição aonde será acompanhada ao longo da gestação e um plano de ação será adotado para conduzir o parto de forma satisfatória.

Tratamento

Não há tratamento para o acretismo, portanto um bom pré-natal é imprescindível pois uma vez diagnosticado o problema é possível tratar um plano de ação para diminuir os riscos de letalidade durante o parto. Algumas medidas preventivas são tomadas como:

Encaminhamento da paciente para um centro especializado de tratamento da doença;
Laparotomia com preparação para grandes volumes de hemorragia é necessária;
Cesariana;
Histerectomia programada.

A programação do parto é sempre o melhor caminho, pois tende a resultar em melhor equilíbrio entre resultados maternos e fetais, diminuindo as chances de morbidade materna. Sendo assim geralmente a gestação é interrompida na 34ª semana aonde é realizado uma cesariana programada.

A interrupção eletiva da gestação deve ser programada por via alta, preferencialmente em centro de referência, com equipe multidisciplinar, contando com cirurgião geral qualificado, estoque de banco de sangue e reserva de UTI como precauções para complicações na hora do parto. Sendo assim é importante orientar a gestante e familiares sobre as possíveis complicações como hemorragia, necessidade de hemotransfusão, histerectomia e pós-operatório em UTI.

A placenta acreta é hoje uma das maiores indicações de histerectomia (retirada do útero), como a placenta adere ao útero é indicado retirar o útero para impedir uma hemorragia na retirada da placenta. Em casos raros (p. ex., quando placenta acreta é focal, uterina ou posterior), os médicos podem tentar salvar o útero, mas apenas se não há hemorragia aguda.